«Wir haben viel mehr Psychiatrie-Notfälle»

«Wir haben viel mehr Psychiatrie-Notfälle»

Die Chefin der Zürcher Kinder- und Jugendpsychiatrie Susanne Walitza beobachtet, dass die Menschen heute offener über psychiatrische Störungen sprechen. Dadurch sei jedoch die Gefahr vorschneller Behandlungen grösser.

mit Susanne Walitza sprachen Felix Straumann und Matthias Meili.

Emotional aufgeladenes Thema

Mehr Psychopharmaka, mehr psychiatrische Diagnosen, mehr Therapien an Schulen   – das erwartet die Kinder in der Schweiz im kommenden Jahr.

Denn so viel ist klar: Der Trend der letzten Jahre wird sich fortsetzen. 2014 dürften deshalb so viele Kinder wie noch nie eine psychiatrische Diagnose und Therapie erhalten. Wer früher störte oder schlicht als schlechter Schüler galt, ist heute schnell einmal behandlungsbedürftig. Steht dabei immer das Wohl des auffälligen oder benachteiligten Kindes im Vordergrund? Oder doch eher das der Eltern und Lehrer, wie viele zu wissen glauben? Und welche Rolle spielt die Pharmaindustrie bei der zunehmenden Psychiatrisierung?

Es sind wenige Themen so emotional aufgeladen wie die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Fast jeder hat zu den Entwicklungen der vergangenen Jahre eine dezidierte Meinung, gestützt auf Weltanschauung sowie persönliche Ängste und Erlebnisse. Im Zentrum der Diskussionen steht dabei meist die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), das am häufigsten diagnostizierte psychiatrische Leiden im Kindes- und Jugendalter. Daran wird sich im kommenden Jahr nichts ändern. Möglicherweise aber bei der Behandlung mit Ritalin und ähnlichen Medikamenten. Denn bereits 2013 hat sich eine Trendwende abgezeichnet. Nach Jahren stetigen Wachstums wurde erstmals weniger des Wirkstoffs verkauft als im Vorjahr. Das könnte sich 2014 bestätigen   – oder gar akzentuieren. Dann haben wir unseren Kindern also doch zu viele Medikamente verschreiben lassen?

Was ist mit der Jugend heute los? Die Kinder sind unaufmerksamer, folgen nicht mehr, werden immer wilder...

Das haben schon meine Grossmutter und meine Mutter erzählt. Ich bin mir sicher, dass sich da gar nicht so viel geändert hat. Ich höre sogar im Gegenteil immer wieder Menschen sagen, dass unsere Kinder noch nie so viel geleistet haben und nie so früh wussten, worauf es ankommt, wie heutzutage.

Trotzdem klagen Lehrer von 2.- und 3.-Klässlern, dass ihre Zöglinge nicht mehr ruhig sitzen können. Früher hatte es 40 Kinder in der Klasse, und die waren still, wenn der Lehrer das Klassenzimmer betrat.

Verallgemeinern kann man das nicht. Früher war die Schule einerseits sehr streng strukturiert, das konnte hilfreich sein. Auch heute sind sehr klare Strukturen für Kinder im Unterricht nicht nur Einengung, sondern notwendig. Aber es wird genauso oft gesagt, dass die Kinder nicht mehr lebhaft sind. Sie sitzen stundenlang vor dem Computer und gehen gar nicht mehr hinaus, um herumzutoben. Wenn den Kindern diese Bewegung fehlt, wird es natürlich schwierig tagsüber. Aus meiner Sicht ist es zu befürworten, wenn Schulen im Unterricht eine klare Struktur haben, innerhalb einer Lektion aber auch Bewegung einbauen.

Wenn die Kinder heute nicht schwieriger sind als früher, wie Sie sagen   – weshalb haben dann heute so viele eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und erhalten Ritalin? Ist ADHS eine Modekrankheit?

ADHS gibt es seit Jahrzehnten. Sie war bereits vor 30 Jahren die am meisten diskutierte psychische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter.

Damals begann man die Störung breit zu diagnostizieren. Davor war ADHS kaum bekannt.

Davor hat man Kinder, die im Unterricht dauernd gezappelt oder nicht aufgepasst haben, auch häufiger aus der Klasse genommen. Man hat geglaubt, dass sie dumm und unbegabt seien. Viele konnten sich deshalb nicht so entwickeln, wie ihr Potenzial es hergegeben hätte. Wenn Sie Ihre Eltern oder Grosseltern fragen, hatten sie während der Schulzeit bestimmt einen Klassenkasper. Das gab es schon immer.

Die haben gestört, galten aber nicht als krank. Heute sind sie plötzlich behandlungsbedürftig.

Wenn man sieht, dass diese Kinder normal begabt sind, dann wünscht man sich, dass sie sich auch entsprechend entfalten können. Es ist die Aufgabe der Gesellschaft, Kindern mit besonderen Schwächen eine Chance zu geben. Aber es stimmt, man spricht heute viel offener von psychiatrischen Störungen als früher. Insofern haben wir tatsächlich eine «Mode», oder vielleicht besser eine Entwicklung. Man fragt sich viel häufiger, ob ein Kind an ADHS oder einer anderen Störung leiden könnte.

Besteht dadurch nicht die Gefahr, dass zu viele Kinder diagnostiziert und pathologisiert werden?

Ich bin schon besorgt, dass zu viele Berufsgruppen vorschnell reagieren, zum Beispiel mit einer voreiligen Diagnose, die zu einer Stigmatisierung führen kann. Das müssen wir unbedingt vermeiden. Es gibt ruhige Kinder, es gibt aktive Kinder   – das ist erst einmal völlig normal. Krank ist ein Kind, wenn es selber darunter leidet. Besteht die Gefahr, dass es aus der Schule oder sogar aus dem Kindergarten ausgeschlossen wird, braucht es professionelle Unterstützung.

Definiert nicht vor allem die Schule, wie sehr ein Kind leidet, etwa wenn es die Anforderungen nicht erfüllt, weil es zu unkonzentriert ist?

Ein Kind, das an ADHS leidet, hat nicht nur in der Schule Probleme. Das ist ein ganz wesentliches Kriterium für die Diagnose, auch bei anderen psychischen Problemen wie Angststörungen.

Wie sieht denn die ideale ADHS-Diagnose aus?

Es muss die Reife und die Begabung des Kindes getestet werden, um auszuschliessen, dass das Kind schlicht über- oder unterfordert ist. Auch ob es vielleicht nicht gut hört oder sieht, und deshalb unkonzentriert ist. Ganz wichtig ist auch die psychosoziale Situation, also die Verhältnisse zu Hause. Wenn das betroffene Kind zum Beispiel eine Scheidung der Eltern oder gar ein Trauma erlebt hat, kann sich das auf das Verhalten auswirken. Wir müssen auch abklären, ob eine andere psychische Erkrankung vorliegt. Mindestens einmal sollte deshalb ein Kinder- und Jugendpsychiater das Kind gesehen haben.

Der Aspekt, dass die Schweizer Gesellschaft grundsätzlich ein hartes Umfeld für Kinder ist, hat bei diesen Abklärungen natürlich keinen Platz...

Ich finde die Schweiz ein sehr kinderfreundliches Land. Schauen Sie sich die Spielplätze an. Die sind alle extrem abwechslungsreich, sauber, mit Badebrunnen und so weiter. Dem Kind ermöglicht dies, dort die Gspäändli aus der Umgebung zu treffen. In anderen Ländern ist vor allem in den Städten die Isolation eine ganz grosse Gefahr. Die Kinder bleiben dort in den Wohnungen, weil draussen spielen kaum mehr möglich ist. Den Kindern in der Schweiz geht es sehr gut.

«Früher glaubte man, Kinder, die immer zappelten, seien dumm.»

Trotzdem erhalten viele Kinder eine Behandlung.

Insgesamt gehen wir davon aus, dass die Zahl der Störungen und Diagnosen in den letzten zehn Jahren nicht gestiegen ist. Sicher zugenommen haben die Therapien und Abklärungen. Da besteht natürlich die Gefahr, dass es zu vorschnellen Behandlungen kommt, weil das Wissen darüber in der Bevölkerung gewachsen ist. Wir selber haben viel mehr akute Psychiatrie-Notfälle und generell mehr Patienten. Das hat sich für uns wirklich verändert in den vergangenen fünf Jahren.

Was für Notfälle?

Das sind Kinder, die zum Beispiel so depressiv sind, dass sie nicht mehr leben wollen, und sich bei uns melden.

Wie erklären Sie sich das?

Eine Möglichkeit ist, dass es sich zum Glück herumgesprochen hat, dass wir einen 24-Stunden-Notfalldienst haben. Zudem war vor fünf bis zehn Jahren die Stigmatisierung psychiatrischer Krankheiten viel grösser. Damals haben sich Medien noch nicht so mit dem Thema auseinandergesetzt. Es gibt aber auch noch andere Erklärungen. Bei einer Befragung der Schulgesundheitsdienste von 2010 gab ein grosser Teil der Jugendlichen an, dass sie auch schon einmal lebensmüde waren. Einer der wichtigsten Gründe war Unsicherheit, wie es nach der Schule weitergeht.

Ist das schlimmer geworden?

Das kann man nur sagen, wenn man die Untersuchung wiederholt, was zurzeit geschieht. Ich würde vermuten, ja. Die Krisen in unserer Gesellschaft und die Unsicherheit in den Elternhäusern haben zugenommen.

Von Kindern wird zunehmend auch mehr Wettbewerbsfähigkeit und Leistung gefordert.

Ja, und gleichzeitig ist die Perspektive nicht klar. Das ist auch bei unseren Jugendlichen in der Behandlung ein grosser Risikofaktor.

Zurück zum ADHS: Bei wie vielen Kindern ist eine Behandlung mit Ritalin gerechtfertigt?

Wir gehen beim ADHS von einer Häufigkeit von fünf Prozent aus, und dass davon etwa zwei Drittel Ritalin erhalten. Aus meiner Sicht sollten es keinesfalls mehr sein. In unserer Klinik bekommt etwa jeder zweite Patient mit ADHS Ritalin. Eine Analyse mit Krankenkassen-Daten ergab unlängst, dass fünf Prozent der 14-jährigen Knaben mediziniert waren. Das ist aus meiner Sicht zu viel für diese Altersgruppe. Wir empfehlen, zuerst alle anderen Möglichkeiten auszuschöpfen, bevor Ritalin verschrieben wird. Zum Beispiel beraten wir die Lehrer, dass sie das Kind in der Klasse an einen Platz setzen, an dem es sich besser konzentrieren kann. Oder wir helfen dem Kind, Strategien zu entwickeln, wie es mit seinen Einschränkungen umgehen kann. Und wir arbeiten viel mit den Eltern.

Wäre es oft nicht besser, man würde den Eltern Ritalin geben statt den Kindern?

Das tun wir manchmal tatsächlich. Die Erblichkeit von ADHS liegt bei 80 Prozent. Da ist eine Behandlung der Eltern nicht das Dümmste. Sie müssen ohnehin auf jeden Fall einbezogen werden. Wenn sie dann selber von ADHS betroffen sind, haben sie oft Mühe, strukturierte Behandlungsstrategien umzusetzen. Das hat man erst in den letzten Jahren gemerkt, seit man weiss, dass sich ADHS in vielen Fällen nicht auswächst.

Sind die Zahlen zu ADHS nicht generell zu hoch? Ihr Kollege, der bekannte Kinderarzt Remo Largo, sagt, dass die Störung so undefiniert sei, dass alle Kinder, die irgendwie auffällig sind, darunter fallen würden.

Ich teile die Haltung von Remo Largo, dass Kinder ihre Entwicklungsschritte zu verschiedenen Zeiten machen und die meisten Besonderheiten keine Störungen sind. Aber wenn die Hauptsymptome Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung und erhöhte Impulsivität in hoher Ausprägung vorhanden sind und das Kind stark beeinträchtigen, dann liegt eine Störung vor.

Viele glauben, dass viel eher gesellschaftliche Phänomene ADHS verursachen, etwa abwesende Väter, die bei der Erziehung fehlen.

Die Studienlage spricht eine ganz andere Sprache. Wir sehen bei den Zwillingsstudien, dass eineiige Zwillinge viel häufiger betroffen sind als zweieiige, egal ob jetzt ein Vater da ist oder nicht. Von Adoptionsstudien weiss man, dass betroffene Kinder in der Adoptivfamilie ihr ADHS behalten, unabhängig von den Eltern. Trotzdem beeinflusst das Verhalten der Eltern die Ausprägung der Störung und den Umgang damit. Mich stört jedoch, dass immer die Schuldfrage mitschwingt, dies völlig zu Unrecht. Früher glaubte man beim Autismus, dass die Mütter daran schuld sind. Das ist fatal.

Sind denn die Eltern nicht für ihre Kinder verantwortlich?

Natürlich hat die Familie eine sehr hohe Bedeutung. Diese beschränkt sich aber nicht auf die oberflächliche Feststellung, dass der Vater gefehlt hat. Wichtig sind die Interaktionen unter den Eltern und in der Familie. Gibt es Stressfaktoren, gibt es zu viele Streitigkeiten, unter denen das Kind nicht zur Ruhe kommt? Diese Faktoren wirken sich auf das Gehirn des Kindes aus. Das lässt sich messen, etwa anhand von Aktivitätsänderungen beim Blutfluss im Gehirn. Die gute Nachricht ist, dass sich das normalisiert, wenn man eine wirksame Therapie durchführt und das Umfeld stärkt.

Der psychoanalytische Ansatz konzentriert sich unter anderem darauf, was früher im Leben schiefgelaufen ist. Was halten Sie davon?

Dass wir zurückschauen, ist selbstverständlich. Die Eltern erzählen ja auch davon. Wenn das Kind dauernd schreit, löst das bei der Mutter ein anderes Verhalten aus. Sie wird schneller ärgerlich und sieht mit der Zeit nur noch das Negative. Die Erfassung der Biografie gehört deshalb immer dazu. Wie man das erfragt, ist Sache des jeweiligen Therapeuten. Allerdings wird eine Psychoanalyse bei Jugendlichen und Erwachsenen mit akutem ADHS nichts helfen. Das wissen wir aus Studien. Man sollte nicht bei einem Kind mit ADHS oder Depressionen erst einmal eine Psychoanalyse machen und die aktuellen aufrechterhaltenden Faktoren nicht oder erst später berücksichtigen. Damit verliert man wertvolle Zeit, in der die Betroffenen leiden.

Welche Psychotherapien versprechen den grössten Erfolg?

Evidenzbasiert sind sogenannte Verhaltenstherapien. Bei diesen schauen wir, welches die aufrechterhaltenden Bedingungen für die Symptome des Kindes sind, und versuchen in der aktuellen Situation direkt zu helfen.

Können Sie ein Beispiel geben?

Etwa wenn die Eltern ihrem Kind etwas verbieten, dann aber nachgeben, weil das Kind die ganze Zeit nörgelt. Sie haben dann vielleicht im Moment Ruhe, ärgern sich aber und werden es beim nächsten Mal noch schwerer haben. Das ist negatives aufrechterhaltendes Verhalten. Wir versuchen den Eltern klarzumachen, dass sie dabei bleiben müssen, wenn sie Nein sagen. Gleichzeitig ermuntern wir sie, vermehrt die positiven Seiten des Kindes zu beachten und zu unterstützen. Die Eltern müssen aus dem Kreislauf kommen, bei dem das Kind nur noch Aufmerksamkeit bekommt, wenn es sich negativ verhält. Mit dem Kind trainieren wir ähnlich.

In welche Richtung soll sich die Kinder- und Jugendpsychiatrie entwickeln?

Wir möchten die Ursachen von psychischen Störungen besser verstehen. Deshalb untersuchen wir das Gehirn zum Beispiel mittels Bildgebungsverfahren und schauen, was Training bewirkt. Die Patienten mögen es übrigens auch, zu sehen, wie ihr Hirn bei einer Aufgabe funktioniert.

«Der menschliche Geist ist nicht nur Seele und Gesellschaft.»

Lässt sich denn das Kinderverhalten auf derart mechanistische Hirnaufnahmen reduzieren?

Wir machen natürlich nicht einfach nur Hirnbilder, sondern haben eine Fragestellung. Zum Beispiel suchen wir eine typische Aufgabe, die ein Kind mit ADHS nicht gut bewältigt. Dann messen wir mit der Magnetresonanztomografie die Hirnfunktion, während das Kind die Aufgabe löst. Nach einem Training schauen wir nochmals, wie es die Aufgaben löst. Die Wissenschaft ist allerdings nicht so weit, dass man ADHS mit solchen Methoden diagnostizieren könnte. Auch wenn es Forscher gibt, die dies behaupten.

Wird das jemals möglich sein?

Bei den ganzen Studien geht es weniger um die Diagnose als um die Ursache und die beste Behandlung. Je besser wir die Ursachen des ADHS kennen, desto besser können wir es auch behandeln. Doch die Beobachtung des Arztes wird immer das wichtigste Instrument bleiben. Er muss verstehen, was die Gehirnbilder zeigen. Es wird nie ein biologisches Messverfahren geben, das ihn überflüssig macht. Aber Gehirnbilder und auch andere Biomarker können uns helfen. Das Fernziel ist, die Medikation zu verbessern. Oder vielleicht auch ohne Medikamente auszukommen.

Wäre es denkbar, dass man das ADHS-Risiko künftig in den Genen ablesen kann?

Das wird es nicht geben. Da müsste man viele Gene kennen, weil das ADHS so komplex ist. Da braucht man keine Angst zu haben. Auch nicht vor anderen Biomarkern wie Neurotransmittern in Blut und Speichel, die wir untersuchen.

Trotzdem, Sie haben eine sehr biologistische Sicht auf psychische Störungen.

Der menschliche Geist ist nicht nur Seele und Gesellschaft. Er hat auch biologische Grundlagen und Wechselwirkungen. Ich komme eigentlich von der Psychologie her, habe aber während des Studiums festgestellt, dass man Gehirn und Gesellschaft nicht gegenseitig ausschliessen darf. Es geht nur miteinander. Deshalb habe ich mich entschieden, Medizin zu studieren. Ich wollte ins Psychologische immer mehr auch das Biologische reinbringen. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie wird dies im Alltag schon sehr lange praktiziert.

In der Öffentlichkeit wird hinter dem Trend zu mehr Ritalin und anderen Psychopharmaka auch der Einfluss der Pharmaindustrie vermutet. Wie sehen Sie das?

Die Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften hat dies im Jahr 2010 untersucht und kommt zum Schluss, dass alles im grünen Bereich ist. Demnach entfällt weniger als ein Prozent der Kosten bei Kindern in psychiatrischer Behandlung auf Medikamente. Diese Zahlen beruhigen mich etwas, ich hätte sie höher eingeschätzt. Die Pharmaindustrie scheint also keine so grosse Rolle zu spielen. Allerdings liegen die Zahlen auch deshalb so tief, weil nur die Verordnungen durch Kinder- und Jugendpsychiater erfasst wurden und nicht zum Beispiel die der Kinderärzte. Wir müssen deshalb wachsam bleiben.

Wie stark ist bei Ihrer Forschung die Pharmaindustrie involviert?

Alle unsere Studien mit bildgebenden Verfahren und Biomarkern machen wir ohne Pharmamittel. Wir haben nur eine Studie, die von einer Herstellerfirma unterstützt wird. Das ist klar deklariert, und die Firma darf sich weder ins Design noch in die Ergebnisse einmischen. Pharmaunternehmen sind bei uns primär bei grossen Veranstaltungen als Sponsoren beteiligt. Wir achten dabei darauf, dass wir Hersteller von unterschiedlichen Medikamenten gleichzeitig berücksichtigen, um nicht von einzelnen Firmen beeinflusst zu sein.

Quelle: Tages-Anzeiger 30.12.2013
http://www.tagesanzeiger.ch/wissen/medizin-und-psychologie/Wir-haben-viel-mehr-PsychiatrieNotfaelle/story/16878072?dossier_id=2501

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