(Red.) Das Drama der Diagnose ADHS nimmt seinen Lauf, bereits seit vielen Jahrzehnten. Viele Eltern, Lehrer und auch Psychologen sind irritiert, weil es das «DSM-5» gibt, die schreckliche (weltweit anerkannte) Bibel der psychischen «Störungen», worin u.a. auch ADHS beschrieben wird. Der Autor des vorliegenden Textes hat sich die verschiedenen Varianten gemäss der Bibel angeschaut und kommt auf die sagenhafte Zahl von über 116 Tausend. Das ist kein Aprilscherz. Und auch nicht zum Lachen, weil die Millionen Kinder, die weltweit, nach Untersuchung in einer Praxis, täglich ein Medikament einnehmen müssen, oft lebenslang mit dem Gefühl herumlaufen, in ihrem Gehirn stimme etwas nicht. Sie sind und werden gezielt verunsichert. Von den Gewinnen der Pharma ganz zu schweigen. Verunsicherte Menschen sind gut zu regieren und gut zu manipulieren. In unserem ADHS-Dossier weisen wir auf die wissenschaftliche Unhaltbarkeit dieser Diagnose hin. (ww)
Immer mehr Menschen erhalten die Diagnose ADHS. Echtes Volksleiden oder Pathologisierung von Verhalten, das früher als normal galt? Der Psychologe Stephan Schleim tendiert zu Letzterem und verweist auch auf die problematische Rolle der Pharmaindustrie.
NZZ am Sonntag: Bei immer mehr Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wird ADHS diagnostiziert. Ist das noch normal?
Stephan Schleim: Gute Frage. Laut internationalen Studien haben etwa sieben Prozent aller Minderjährigen ADHS. Und die Zahl der Diagnosen steigt weiter an, gerade auch bei Erwachsenen. Viele bekommen Medikamente.
Wie erklären Sie sich das?
Die ursprünglichen Kriterien für ADHS aus den 1980er Jahren wurden immer stärker ausgeweitet. Offiziell ist ADHS immer noch als Entwicklungsstörung definiert. Man ging davon aus, dass diese Störung bereits in der Kindheit erstmals auftritt und im Erwachsenenalter verschwindet. Seit gut zwanzig Jahren aber sehen das viele Psychiaterinnen und klinische Psychologen nicht mehr so eng. Nun suchen immer mehr Erwachsene die Diagnose.
Was ist falsch daran? Für viele Betroffene muss es ein Segen sein, wenn ihre Schwierigkeiten endlich ernst genommen werden.
Ja. Aber die Tendenz, schnell ADHS zu diagnostizieren, wirft auch neue Fragen und Probleme auf. Es gibt in Schulen und an Universitäten für Menschen mit dieser Diagnose oft Erleichterungen. Sie bekommen zum Beispiel häufig mehr Zeit für schriftliche Arbeiten. Das kann berechtigt und sinnvoll sein – aber auch Anreize schaffen, die Diagnose anzustreben. Und es gibt, das muss man klar festhalten, auch das Ziel der Pharmaindustrie, möglichst viele Medikamente zu verkaufen. Allein in Deutschland nehmen inzwischen fünf Millionen Menschen täglich Psychopharmaka gegen Depres- sionen. Für weitere knapp zwei Millionen gibt es Präparate wie Methylphenidat (bekannter unter dem Markennamen «Ritalin», Anm. der Red.) gegen ADHS oder Neuroleptika. Insgesamt mehr als sieben Millionen Menschen sind also allein in Deutschland auf Psychopharmaka angewiesen, um ihren Alltag bewältigen zu können. Tendenz steigend.
Psychiater bezeichnen ADHS als eine «Störung des Gehirns». Wie hat man sie entdeckt?
Eigentlich gar nicht. Vor hundert Jahren verpasste man Kindern, die unaufmerksam und unartig waren und bei denen Psychiater der Meinung waren, dass dies nicht mehr der Norm entspreche, die Diagnose «minimal brain damage» – «minimaler Gehirnschaden». Nach Protesten von Eltern wurde die Diagnose in den 1970er Jahren abgeschwächt auf «minimale Gehirnstörung» – auch «minimale zerebrale Dysfunktion» genannt. Nicht zuletzt, weil man die angebliche Schädigung des Gehirns nicht hatte dingfest machen können. Seit 1987 heisst das Syndrom offiziell ADHS. Und viele Psychiater führen es auf eine Störung des Dopaminhaushalts im Gehirn zurück.
Ich dachte, Dopaminmangel im Gehirn sei als Erklärung für ADHS allgemein anerkannt.
Es ist eine Hypothese, die viele Psychiaterinnen und Psychiater vertreten. Nachgewiesen ist nur: Viele Kinder benehmen sich nicht wie gewünscht. Und wenn man ihnen ein Mittel wie Methylphenidat gibt, das den Dopaminspiegel erhöht, dann verhalten sich viele von ihnen «besser». Manche Fachleute folgern daraus vorschnell, dass Menschen mit einer ADHS-Diagnose unter einer Dopaminstörung litten.
Wurden denn im Gehirn von ADHS-Patienten keine Besonderheiten festgestellt?
Jein. In wissenschaftlichen Studien fand man immer nur kleine oder gar hypothetische Unterschiede beim Vergleich ganzer Personengruppen. Solche Durchschnittswerte lassen sich nicht auf Individuen übertragen, wie es für eine Diagnose erforderlich wäre. Wenn das anders wäre, würde man die Störung längst auf der Basis von Gehirnscans diagnostizieren.
Methylphenidat erhöht den Dopaminspiegel im Gehirn und kann die Symptome von ADHS oft reduzieren. Ist das nicht Beweis genug?
Nein. Denn es muss ja keine Gehirnstörung vorliegen, damit solche Substanzen wirken. Nehmen wir ein Phänomen wie Schüchternheit: Wenn Sie in eine Bar gehen, um jemanden kennenzulernen, und nach ein paar Drinks weniger verlegen sind als zuvor, dann heisst das doch nicht, dass Sie sonst an einem Alkoholmangel im Gehirn leiden, der Schüchternheit auslöst. Methylphenidat wird übrigens manchmal auch als Diät-Pille verwendet, weil es den Appetit zügelt, teilweise auch gegen Depressionen. Es wirkt also offensichtlich recht unspezifisch.
Schulpsychologen sagen: «Manche Kinder können sich schlecht benehmen und konzentrieren und sind sehr aufbrausend, weil sie ADHS haben.» Das schützt die Betroffenen vor überzogener Kritik.
Mag sein. Aber es ist ein logischer Fehler. Wenn ein Kind sehr unruhig ist, bekommt es heute schnell die Diagnose ADHS – und anschliessend wird gesagt, weil es ADHS habe, sei es sehr unruhig. Ein Zirkelschluss. Man tut so, als ob man etwas erkläre, erklärt aber nichts. In der medizinischen Fachsprache gibt es überhaupt viel Hokuspokus. Wenn Sie eine Entzündung im Mundbereich haben und zum Hautarzt gehen, dann sagt der vielleicht: «Herr Hein, Sie haben eine periorale Dermatitis.» Wow, denken viele Leute dann. Toll, jetzt weiss ich endlich, was mir fehlt. Dabei heisst das auf Latein einfach «Entzündung im Mundbereich».
In der Schweiz besteht bei den ADHS-Diagnosen und -Medikationen ein Nord-Süd-Gefälle.
Nicht nur das. In der Nord-, aber auch in der Westschweiz werden auffallend oft Medikamente gegen ADHS verschrieben. Im Süden des Landes und in der Ostschweiz ist man diesbezüglich viel zurückhaltender. Besonders sticht in der Westschweiz der Kanton Neuenburg heraus: Dort werden achtmal mehr ADHS-Medikamente verschrieben als zum Beispiel im Tessin. Auch in den Kantonen Basel-Stadt, Basel-Land, Zug und Freiburg ist es ein Vielfaches der in Glarus, Graubünden oder St. Gallen verordneten Mengen. Wo es den Kindern am besten geht, müssen Sie aber bitte diese selbst oder die Eltern und die Pädagogen in der Schweiz fragen.
Wie viele Formen von ADHS sind bekannt?
Gemäss der klinischen Psychologie sind es drei: eine Variante mit besonders hoher Impulsivität, eine mit starker Aufmerksamkeitsproblematik sowie ein Mischtypus. Ich habe mir die ADHS- Definition im «DSM-5» – einem weltweit anerkannten Klassifikationssystem für psychische Störungen – genauer angesehen: Jede der drei Varianten umfasst da neun Symptome, von denen mindestens sechs über ein halbes Jahr auftreten müssen. Raten Sie mal, wie viele Kombinationen da möglich sind?
Ein paar hundert?
Exakt 116 220, ich habe es ausgerechnet. Das verdeutlicht, wie heterogen die Schwierigkeiten der Betroffenen sind – und wie schwammig die ADHS-Diagnose ist.
Gibt es ADHS vielleicht gar nicht?
So weit würde ich nicht gehen. Sagen wir es so: Wie impulsiv jemand ist und wie gut er oder sie sich konzentrieren kann, lässt sich durch psychologische Tests messen. Ab wann man das dann aber eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung – also ADHS – nennt, ist eine Konvention. Und es ist auch eine Vereinbarung, ob man es überhaupt so nennen will. Ein psychiatrisches Diagnose-Handbuch wie das «DSM-5» beinhaltet solche Konventionen, auf die sich führende Fachleute geeinigt haben. In diesem Sinn gibt es ADHS.
Manche Fachleute schreiben, ADHS sei zu 50 bis 80 Prozent genetisch bedingt.
Das können Sie gleich wieder vergessen. In Wirklichkeit lässt sich die Genetik nur sehr schwer von den Umwelteinflüssen abgrenzen. Aber bleiben wir einmal bei den angeblichen 50 bis 80 Prozent. Das ist ja eine recht grosse Spannweite. Stellen Sie sich vor, Sie stellen sich auf eine Waage, und die zeigt an: Sie wiegen zwischen 50 und 80 Kilogramm. Da würde doch jeder sagen: «Diese Waage muss kaputt sein.»
Okay. Aber in vielen Familien tritt ADHS häufiger auf, als der Zufall das gebieten würde.
Ja, aber man erbt von den Eltern nicht nur die Gene, sondern meist auch das Umfeld, in dem man aufwächst: Armut, emotionale Spannungen, Leistungsdruck, mögliche Misshandlung und vieles mehr. Wer etwa seine Kinder schlägt, tut das mit höherer Wahrscheinlichkeit, weil er oder sie das einst selbst als «normal» kennengelernt hat, als wegen einer genetischen Veranlagung. Wissenschaftliche Studien mit Zehntausenden Personen haben inzwischen ergeben, dass sich nur etwa 5,5 Prozent der ADHS-Symptome genetisch erklären lassen.
Was sind die Hauptrisikofaktoren für ADHS?
Der stärkste nachgewiesene Faktor ist das Alter bei der Einschulung: Die Jüngsten des jeweiligen Jahrgangs erhalten die Diagnose am häufigsten. Meines Erachtens wird hier Kindlichkeit pathologisiert, also für krank erklärt – und zwar bei Kindern!
Ein Freund von mir hat mit über fünfzig einen Test gemacht – und hat jetzt offiziell ADHS. Er sagt, dank Methylphenidat könne er sich viel besser konzentrieren, sei aber weniger kreativ.
Solche Erfahrungsberichte höre ich öfter. Eine Schwierigkeit bei diesem Thema ist, dass sich Kreativität schwer wissenschaftlich messen lässt. Nach Sichtung vieler Studien denke ich: Durch Methylphenidat kann man seine Grundmotivation steigern. Das erleichtert es zum Beispiel, eher ermüdende, eintönige Aufgaben zu lösen. Vielleicht fehlt dann jedoch mitunter ein Zustand, in dem man auf überraschende Ideen kommt. Aber das ist jetzt Spekulation.
In Beratungsbüchern für Eltern steht, ADHS sei ein Risikofaktor für die spätere Ausprägung einer Depression.
ADHS und Depressionen treten oft gemeinsam auf. Mein Eindruck ist: Viele Menschen mögen die Diagnose ADHS lieber. ADHS wird als weniger stigmatisierend empfunden als eine Depression. Es gibt aber viele Überlappungen zwischen diesen Störungsbildern.
Manche Ernährungsberater sagen, die Symptome von ADHS liessen sich auch durch Omega-3- Fettsäuren, Biogemüse und andere gesunde Nahrungsmittel beeinflussen. Was halten Sie davon?
Ernährungsgewohnheiten können sich auf die Psyche auswirken, klar. Wir wissen zum Beispiel alle, dass viele Kinder zappelig werden, wenn sie eine Flasche Cola trinken. Ich denke, der Einfluss ist nicht riesig, aber es gibt ihn. Wenn Leute allerdings Millionen damit verdienen, irgendwelche Nahrungsergänzungsmittel gegen ADHS zu verhökern, und das Blaue vom Himmel versprechen, halte ich das für dubios.
Soll man Kindern mit ADHS-Symptomen die grosse Aufmerksamkeit geben, die sie häufig einfordern? Oder ist das kontraproduktiv?
Wenn Kinder oder Jugendliche zum Beispiel den Schulunterricht massiv stören und man ihnen daraufhin viel Aufmerksamkeit schenkt – wenn auch «negative Aufmerksamkeit» – dann können sie das in der Tat als eine Art Belohnung erleben. Man stützt also genau das, was man nicht haben will. In der Pädagogik gibt es daher inzwischen auch andere Ansätze: Manche Lehrerinnen und Erzieher loben die Kinder zum Beispiel gezielt, wenn sie ausnahmsweise einmal still sitzen, sich im Unterricht bemühen oder die Hausaufgaben machen. Mitunter hilft das.
Und Medikamente? Selbst Pädagoginnen und Psychologen, die sich jahrzehntelang dagegen wehrten, sagen heute: Methylphenidat kann bei ADHS eine Chance sein. Was hat sich da verändert?
Relativ neu ist, dass solche Präparate den Wirkstoff über längere Zeit hinweg kontinuierlich abgeben. Früher musste man alle drei, vier Stunden eine neue Dosis einnehmen. Jetzt kommt man mit einer Pille oft zwölf Stunden aus. Und man dosiert die Medikamente individueller.
Kann Methylphenidat dennoch der Gesundheit schaden?
Eine typische Nebenwirkung ist mangelnder Appetit. Lässt die Wirkung dann abends nach, bekommen einige Kinder plötzlich Heisshunger. Das kann mitunter zu Gewichtsproblemen führen. Bei manchen kommt es auch zu Kopfschmerzen oder Schlafproblemen. Und als Erwachsener sollte man bei solchen Medikamenten generell etwas vorsichtig sein, insbesondere wenn man unter bestimmten Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder erhöhtem Blutdruck leidet.
Wenn Sie einen Sohn mit starken Schulproblemen und einer ADHS-Diagnose hätten: Würden Sie ihm von Medikamenten abraten?
Zunächst würde ich mich fragen, welche Schulform für den Jungen geeignet ist. Dann käme die psychologische Ebene: Hat er vielleicht noch nicht gelernt, einmal still zu sitzen oder seine Zeit einzuteilen? Wie kann ich ihn da unterstützen? Lobe ich ihn genug, wenn er einmal sozusagen «gut funktioniert»? Wenn das alles nichts bewirkt, würde ich sagen: Vielleicht probieren wir auch einmal Medikamente aus.
Klingt vernünftig. Zumal Lehrer berichten, dass Kinder dank einer solchen Medikation dem Unterricht besser folgen, mehr Erfolgserlebnisse haben und entspannter wirken.
Ich bin da überhaupt nicht dogmatisch. Ich gönne jeder und jedem psychoaktive Substanzen, wenn sie unterm Strich mehr helfen als schaden. Aber eine Sache liegt mir noch am Herzen: die Selbstwirksamkeit. Gerade in Kindheit und Jugend ist es wichtig, dass man lernt, selbst etwas erreichen zu können. Wenn man es schafft, die ADHS-Problematik – vielleicht auch nur zum Teil – aus eigener Kraft zu lösen, ist das ein Erfolgserlebnis. Und solche Erlebnisse wirken sich positiv auf die allgemeine psychische Gesundheit aus. Schon das spricht aus meiner Sicht dafür, es erst einmal ohne Medikamente zu versuchen.